Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение № 4

А К Т  ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ

«_____»_______________20____г.

Фамилия_________________ Имя______________ Отчество__________________

проживает по адресу

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Комиссия в составе:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

на месте произвела проверку жилищных условий, при этом установлено следующее:

1. Занимаемая площадь (к-во комнат, их жилая площадь, общая площадь)

__________________________________________________________

2. Жилое помещение принадлежит (муниципальному образованию, ведомству, собственнику и т.д.)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

3. Краткая характеристика дома (каменный, деревянный, ветхий, аварийный, комната изолированная, проходная, подвальная, отдельная квартира и т.д.

__________________________________________________________

__________________________________________________________

 4. Сколько этажей имеет дом _________, на каком этаже расположена данная площадь _________.

 5. Благоустройство дома и данной квартиры (газ, водопровод, канализация, отопление центральное, печное, лифт, телефон и т.д.)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

 6. На кого открыт лицевой счет

__________________________________________________________

 7. Сколько комнат и отдельно квартиросъемщиков и членов их семей проживает в данной квартире __________________________________________________________

__________________________________________________________    

8. Кто проживает на данной площади:

п/п
Ф.И.О.
Год рожде-ния
Родств. отноше-ния
С какого времени прописан в данной квартире
Место работы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Дополнительные данные о заявителе (семья погибшего, инвалида, пенсионер, многосемейный и т.д.) __________________________________________________________

10. В чем выражается просьба заявителя

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________  

Подписи комиссии: 1.___________________________  

                                 2. ___________________________

                                 3. ___________________________

 

 

Подпись заявителя _________________________________________

 

скачать акт проверки жилищных условий заявителя.

Официальный сайт Министерства внутренних дел Российской Федерации
© 2019, МВД России